一、 案件基本信息
案例类型：国内仲裁案例
业务类别：2019年
仲裁裁决时间：2020年12月28日
仲裁委员会名称：南昌仲裁委员会
仲裁员姓名：朱某（隐去真实姓名）
案例报送时间：2021年12月
案例报送单位：南昌仲裁委员会
编写作者：朱冰
二、案例正文采集
申请人赖某某与被申请人某某财产保险股份有限公司赣州支公司保险合同纠纷仲裁案
【关键词】
保险合同；保险责任；保险金赔偿
【案情简介】
2017年5月27日，申请人向被申请人投保《大地个人综合健康保险》；2018年6月15日，申请人向被申请人投保了《天地关爱百万医疗（2017个人版）保险》；2020年1月17日，申请人向被申请人投保了《天地关爱百万医疗（2020版）保险》；保险期间自2020年1月18日零时起至2021年1月17时24时止，其中某某保险个人医疗保险条款（C款）一般医疗保险责任和重大疾病医疗保险责任的保额均为300万元。某某保险个人医疗保险条款（C款）第十二条第四款约定免赔额为10000元。
2020年7月12日，申请人因风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、左房扩大、心房纤颤（快速型）心功能2级在龙南中医院住院治疗。2020年7月20日，申请人因病情严重转入赣州市人民医院住院手术治疗。2020年7月30日，申请人出院。申请人在龙南中医院住院医保报销后个人支付医疗费821.81元，在赣州市人民医院住院医保报销后个人支付医疗费42080.40元，个人合计支付医疗费42902.21元。
之后，申请人向被申请人申请支付保险金，被申请人在2020年9月9日以申请人在20年前曾进行球囊扩张术为由，向申请人送达《拒赔通知书》拒赔。双方协商不成，遂成本案。申请人提起仲裁请求如下：1、被申请人立即支付保险金32902.21元给申请人；2、本案仲裁费由被申请人承担。
【争议焦点】
1、关于案涉住院费用是否属于保险责任问题
仲裁庭认为，申请人与被申请人签订的《天地关爱百万医疗（2020版）保险》合同，系缔约双方真实意思表示，合法有效，双方应切实履行保险合同约定的权利与义务。
被申请人答辩称，根据申请人举证的龙南中医院入院记录载明，“既往史：患者既往有风病史，二尖瓣狭窄病史，具体不详，20年前曾行球囊扩张术”，申请人本案诉请的医疗费均为治疗其既往疾病所产生，根据《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》责任免除第七条第一款规定，保险人不承担给付保险金的责任。仲裁庭认为，虽然龙南中医院入院记录记载有申请人既往病史，但并非治疗诊断结论，且赣州市人民医院入院记录既往史未有记载，被申请人也未提供其他相关证据佐证申请人既往病史，应承担举证不能法律后果，因此，仲裁庭认定，申请人发生的两次住院费用属于保险合同约定的保险责任，被申请人应按照保险合同约定给付保险金。
2、关于保险金数额问题
申请人发生的两次住院费用，医保报销后个人合计支付医疗费42902.21元，扣除10000元免赔额后，被申请人应当给付申请人医疗保险金32902.21元。
【裁判结果】
根据《中华人民共和国仲裁法》第七条、第五十一条第二款和第五十四条的规定，仲裁庭裁决如下：
（一）被申请人应向申请人支付保险金32902.21元；
（二）申请人预交的本案仲裁费1856元，由申请人承担25%计464元，被申请人承担75%计1392元并径付申请人。
【相关法律法规解读】
《中华人民共和国保险法》第十八条：“保险合同应当包括下列事项：（四）保险责任和责任免除;”
【释义】
《中华人民共和国保险法》第十八条是对保险合同应当包括内容的规定，其中明确了保险责任和责任免除是保险合同内容必备要素。保险责任是指保险人按照合同约定，对于可能发生的事故因其发生所造成的财产损失，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条 件时承担给付保险金责任。在保险合同中，保险责任条款具体约定了保险人所承担的风险范围，同时还会约定责任免除条款，即保险人不负责赔偿或给付保险金责任的情形。不同保险产品，保险人所承担的保险责任不同，责任免除情形也不同。
在本案中，申请人诉请的医疗费，根据申请人与被申请人签订的《中国大地保险个人医疗保险条款（C款）》保险合同约定，属于保险责任范围。被申请人答辩称申请人有既往病史，根据保险合同约定的责任免除第七条第一款规定，保险人不承担给付保险金的责任。仲裁庭认为，被申请人未提供充分证据证明申请人有“既往病史”责任免除的情形，应承担举证不能法律后果，因此，仲裁庭认定，申请人发生的两次住院费用属于保险合同约定的保险责任，被申请人应按照保险合同约定给付保险金。因此，按照保险合同约定，扣除10000元免赔额后，裁决被申请人应当给付申请人医疗保险金32902.21元。
【结语和建议】
1、本案中，被申请人虽然辩称申请人的主张存在免责条款情形，但由于证据不足造成败诉。建议在发生保险事故或收到被保险人或受益人索赔申请及索赔材料后，保险人应当及时进行调查核实，收集证据。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
2、保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
