授权委托书
委托人:
（法定代表人: ，职务: ，电话: ）
委托代理人: 姓名: ，工作单位:
职务: ，电 话:
姓名: ，工作单位:
职务: ，电 话:
委托人与 就 纠一案，现委托上述委托代理人为委托人的仲裁代理人。委托事项和权限为 ：
1、特别授权代理：有权承认、放弃、变更仲裁请求，有权提起反请求，有权与对方调解、和解，有权代收法律文书、代为选定仲裁员及鉴定机构。
2、一般代理。
委托期限从委托之日起至仲裁审理终结之日止。
委托单位： （盖章）
法定代表人： （签名或盖章）
年 月 日
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